个案管理在卒中房颤病人口服华法林抗凝治疗中的应用
施蓉芳 苏州大学附属第二医院
摘要：【目的】探讨个案管理模式应用于卒中房颤病人口服华法林抗凝治疗中的效果。【方法】选取符合条件的口服华法林卒中房颤病人158例，随机分为管理组和对照组，管理组在门诊采用个案管理模式，对照组采用常规的治疗与护理，记录两组病人随访9个月中国国际标准化比值（INR），比较两组病人华法林抗凝治疗的达标及不良事件发生情况。【结果】连续随访9个月期间，在第1月、第3月、第4月、第6月和第9月月两组病人INR达标情况比较存在差异（P＜0.05），管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血发生率显著低于对照组（P＜0.05）。【结论】对服用华法林的卒中房颤病人进行门诊个案管理模式，可提高华法林的服药依从性和抗凝效果，降低出血并发症的发生，降低卒中复发的风险。
心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常之一，是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。口 服华法林抗凝治疗是目前唯一明确改善房颤所致栓塞的有效措施，可使房颤导致的脑栓塞复发危险度降低41%～81% [2] 。2014A H A M C C /H R S （美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心律学会）房颤指南中对于抗凝药物的选择中，华法林推荐证据l a级，但据有关数据显示我国病人华法林的使用率仅为 20. 3 % ，远低于欧洲的63. 9 % [3]，究其原因为其安全治疗窗狭窄、病人对频繁的监测感觉麻烦不愿接受 、在食物和药物对抗凝效果的影响方面 缺乏充分的认识，同时出于对出血风险的担心等。本研究将个案护管理运用于卒中持续性房颤病人口服华法林抗凝过程中，对病人管理照护9个月，最终国际化标准值 （INR）抗凝达标效果满意。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象2015年10月～ 2017年12月于我院脑卒中门诊和普通门诊就诊并进行口服华法林抗凝治疗的158例卒中持续性房颤病人，按就诊顺序随机分为两组。其中管理组80例，男38 例（47.5%） ，女42例（52.5%），年龄（68. 54±4. 67）岁，合并高血压49例，糖尿病11例，；对照组78例，男42例（53.8% ) ，女36例 （46.2% ) ，年 龄（69. 81± 7. 42)岁，合并高血压50例，糖尿病9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0 . 0 5）研究对象纳人标准：① 持续性房颤 > 7 d ；② 房颤病人血栓形成风险（CHADS2-VASc）评分≥2 分；③ 病人意识清楚，无精神疾病、交流障碍，愿意接受随访者。排除标准 ：① 严 重心功能不全（心功能F 级) 及严重肝、肾功能不全的病人；② 严重高血压（血压≥1 80/110 m m H g；③ 近半年有脑血管事件史；④ 对华法林过敏者。
1.2方法
1.2.1对照组 采用常规诊疗与护理，即病人口服华法林期间每周监测1次INR，维持在1.8～3.0，连续2次后每4周监测1次。发放自制口服华法林使用管理宣传手册，从正确的服药时间与方法、饮食指导、联合用药指导、出血的预防以及监测的时间及方法等5个方面对病人平时用药进行指导，并鼓励们准随访。观察病人每月华法林抗凝治疗达标情况及并发症事件的发生情况，连续随访9个月。有2例患者发生颅内出血，2例死亡，其余均完成随访。
1.2.2 管理组 在常规诊疗的基础上采取疾病管理干预，具体措施如下：①个案管理为每例病人建立管理档案，即收集一般资料、所患疾病、常用药物、饮食喜好、每次华法林口服剂量、INR监测结果及下次监测的时间，与意识共同制定治疗随访监测计划。②加强信息化沟通，建立病人微信群和发放热线电话卡片，与病人进行沟通指导。连续随访9个月，全部完成随访。
1.3 评价指标
1.3.1 病人INR值达标率 跟踪记录每次INR检测情况，目标1.8～3.0定义未达标，达标后INR＜1.8定义为不达标，INR＞3.0定义为抗凝过度。
1.3.2 华法林不良反应时间发生率 华法林不良反应事件是指服用华法林时的出血、不服用华法林时的血栓性卒中[4]。记录病人抗凝治疗过程中与药物相关的缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血的发生例数及死亡人数。
1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料以率和构成比表示，采用x2检验。P＜0.05未差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访期间病人INR值达标情况 连续随访9个月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月两组病人inr达标情况比较，差异有统计学意思（P＜0 .05）。见表1。
2.2 两组不良反应时间发生率比较 管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血发生率显著低于对照组（P＜0.05），两组病人颅内出血和死亡的发生率比较差异无统计学意义（（P＞0.05）。见表2。
3.讨论
3.1 卒中持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中个案管理模式的应用 个案管理是临床医疗护理系统之一，是一种综合多学科参与的管理方法，为病人提供一个持续性的意料照护计划，从而不断的规范的检测，以朝向事先设定的结果目标，时医护人员、其他健康小组成员共同沟通协调合作执行病人照护计划[5]。目前，房颤的门诊治疗中，医生处于主导地位，但由于其受工作量、传统工作模式等因素的原因，对于疾病与药物相关知识的宣教和后续治疗缺乏落实跟踪。史晴等[4]研究显示：知识缺乏、未定期监测INR值、自我效能差、出血风险等是导致卒中房颤病人华法林抗凝依从性低的原因。本研究将个案管理模式应用与卒中持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中，护理人员能充分发挥执业优势，架起医师、病人及家属之间沟通的桥梁，为期抗凝过程保驾护航。
3.2 实施个案管理显著提高了华法林抗凝治疗的达标率 华法林因容易受到药物与食物的影响、治疗安全窗窄、监测频繁，导致其临床使用的局限性较强。我国人群流行病学调查发现：房颤病人华法林抗凝治疗率仅为2%，在服用药物期间的病人中，多数无系统监测INR或INR保持在无效的低水平[10]。本研究通过卫星平台、发放宣传资料、现场宣教示范等方式提高病人及家属对华法林治疗重要性和药物禁忌知识的认识，并通过电话跟踪等形式提醒与督促病人及时到医院进行INR检测，根据检测结果及时调整药物剂量，从而提高其抗凝达标率，最终降低房颤病人的卒中复发率。结果显示管理组INR达标率明显高于对照组。将个案管理模式应用到卒中持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗过程中，使用华法林INR检测的达标率显著提高，降低了其出血风险。通过个案管理的管理方式拉近了护患、医患、医护之间的距离，密切合作，有效沟通，使得专业医护人员在抗凝过程中及时介入干预，提高了病人抗凝治疗的依从性，提高其治疗效果，降低卒中的复发率。