临床药师（兼健康管理师）参与肾内科联合门诊服务工作的实践

杭永付¹，刘星星²，陆若琳³，刘雪⁴，沈蕾⁴，郁文刘¹

1.苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006；2.贵阳市妇幼保健院药剂科，贵阳 550003；3.苏州大学附属第一医院临床营养科，苏州 215006；4.苏州大学附属第一医院肾内科，苏州 215006

摘要：目的  探讨临床药师（兼健康管理师）参与肾内科联合门诊服务工作的模式和作用。方法  由肾内科医师、临床药师（兼健康管理师）、营养师和护士四方组成治疗团队，为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者提供全方位的治疗管理。统计2018年1月至2019年7月在肾内科联合门诊就诊的CKD患者基本信息、疾病诊断、依从性评估、药物重整（medication reconciliation，MR）信息等，采用欧洲药学监护网络基金会（PCNE）分类V9.0版对患者存在的药物相关问题（drug related problems，DRPs）进行评估及干预并进行统计分析。结果  本研究最终共纳入62例患者88例次就诊资料。其中CKD2期3例（4.84%）、CKD3期43例（69.35%）、CKD4期11例（17.74%）、CKD5期5例（8.06%）。合并高血压最多，共41例（66.13%）、合并高尿酸血症30例（48.39%）、合并高脂血症14例（22.58%）、合并糖尿病10例（16.13%）、合并贫血9例（14.52%）。每位患者平均服用药物6.11±2.44种（1-13种），服药≥5种的患者有47例（75.81%）。药师共发现DRP 93个，危害性分级中C级共29个（31.18%），D级27个（29.03%），A级25个（26.88%），E级11个（11.83%），B级1个（1.08%）。经干预后DRPs全部被解决，86.67%的复诊患者经干预后依从性能达到8分。结论  临床药师（兼健康管理师）参与联合门诊可以提高CKD患者的依从性，减少DRPs，保障患者用药安全。

关键词：药物重整；慢性肾脏病；联合门诊；临床药师（兼健康管理师）

    慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，通过治疗可以延缓病程的疾病。治疗目的是针对原发性肾脏疾病或可能引起肾损害的其他疾病（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的干预，防止慢性肾衰竭的发生。此外，慢性肾脏病患者容易发生营养不良，进而导致肾脏功能下降从而形成恶性循环，是CKD患者预后不良的重要因素^[1]。

联合门诊，也称多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）门诊，是基于多学科协作诊疗理念的整合门诊，是指由2个及以上专科人员参加，借助不同专科的知识、技术和设备，为患者提供诊断、治疗和康复等服务的门诊组织形式^[2]。我院自2017年12月开始开展CKD联合门诊服务，以医师、护士、营养师、临床药师（兼健康管理师）组成的肾内科联合门诊诊疗服务团队，从诊断、营养管理、药物治疗管理等多个方面为患者提供优质的一体化治疗方案。本研究旨在建立药师参与肾内科联合门诊的模式，并对CKD患者的治疗药物管理进行探索，供同仁参考。

1        资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2018年1月至2019年7月在我院CKD联合门诊就诊的患者。纳入标准为：（1）诊断为CKD2-5期；（2）使用药物≥1种；（3）能正常沟通交流；（4）同意参加CKD慢病管理。排除标准为：（1）不愿意配合临床药师（兼健康管理师）工作的患者；（2）已经开始血液透析或者腹膜透析的患者；（3）不能正常沟通交流的患者。

1.2    研究方法

患者至CKD联合门诊就诊，经医师诊断评估后纳入CKD管理并开具处方，护士对患者基本情况进行记录，营养师对患者进行营养情况分析并调整饮食方案，临床药师（兼健康管理师）对患者依从性进行评估（依从性评估见表1），判断患者是否存在药物相关问题，进行药物重整，并将整理好的用药清单记录在患者慢性肾脏病管理手册内（用药清单见表2），用药清单包括患者目前所服用的所有药物名称、服药目的、用法用量、注意事项、服药开始及停止时间等（流程见图1）。将发现的药物相关问题（Drug Related Problems，DRPs）进行分类并评估影响。

图1 临床药师（兼健康管理师）对门诊CKD患者药物重整流程图

Fig 1 Flow chart of Outpatient CKD patients for Medication Reconciliation by clinical pharmacist

表1 门诊CKD患者用药依从性评估表

Tab 1 Evaluated the drug compliance of Outpatient CKD patients

表2 CKD患者用药记录清单

Tab 2 Outpatient CKD patients’ medication record list

1.3    评价标准

1.3.1        用药依从性评估

采用Morisky调查问卷^[3]评估患者用药依从性。总分为8分，表示患者用药依从性好，6-7分为患者依从性中等，＜6分为患者依从性差。

1.3.2        DRP评估

采用欧洲药学监护联盟协会（PCNE）提出的药物相关问题分类V9.0版^[4]对患者存在的DRP进行分类，本分类系统包括：按问题分类有3个主要方面，按问题分类有9个主要方面，按介入的分类有5个主要方面，按介入方案的接受分类有3个主要方面，按DRP状态分类有4个主要方面。根据不同的情况每个分类又分为不同的分组，其中问题类别有7个分组，原因类别有43个分组，介入类别有17个分组，介入方案的接受程度类别有10个分组，DRP状态类别有7个分组。

1.3.3        DRP潜在危害性评估

根据《中国用药错误管理专家共识》^[5]中用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准^[6]，临床药师（兼健康管理师）将药物重整发现的DRP共分为4层9级。第一层级（A级）：错误未发生（错误隐患）。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；第二层级（B、C、D级）：发生错误，但未造成患者伤害。B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；第三层级（E、F、G、H级）：发生错误，且造成患者伤害。E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）；第四层级（I级）：发生错误，造成患者死亡。I级：错误导致患者死亡。

1.4    统计分析

本研究采用Excel对数据进行统计分析，计量资料以± s表示，计数资料以构成比（%）表示。

2        结果

2.1 患者一般情况

本研究共收集了117例次患者的数据，根据排除标准最终纳入88例次为研究对象，共62名患者，其中男性 35例，女性27例，平均年龄53.78±14.37岁（25-87岁），年龄≥65岁的有14例（22.58%）。其中按照CKD分期：CKD2期3例（4.84%）、CKD3期43例（69.35%）、CKD4期11例（17.74%）、CKD5期5例（8.06%）。在患者的基础疾病中合并高血压最多，共41例（66.13%）、其次合并高尿酸血症30例（48.39%）、高脂血症14例（22.58%）、合并糖尿病10例（16.13%）、合并贫血9例（14.52%）。

2.2    患者药物重整清单

   在纳入标准的62例患者中，平均每位患者服用药物6.11±2.44种（1-13种），服用药物≥5种的患者47例（75.81%）。88例次主要涉及的药物类型及频次见表3。

2.3    CKD患者用药依从性评估

    88例次患者中依从性好的（8分）40例（45.45%），依从性中等的（6-7分）27例（30.68%），依从性差的（＜6分）21例（23.86%），平均依从性评分为6.88±1.53，大部分患者依从性一般。经干预后复诊的15例患者依从性由6.73±1.50提升至7.83±0.45，86.67%的患者经干预后依从性能达到8分。

2.4    CKD患者发生的DRPs

2.4.1 DRPs的类别及原因

88例次患者中共发生了93个DRPs，大部分与治疗有效性有关，共90条（96.77%），与治疗安全性有关的2条（2.15%），其他情况的1条（1.08%）,具体情况见表4。93个DRPs按问题分类可分为132条，其中使用方面129条，处方方面有2条，调配方面1条，具体情况见表5。

Tab 5 Reasons of Drug-Related Problems表5 DRPs的原因

2.4.2 DRP的介入方案类别及接受情况 

   针对门诊CKD患者发生的DRPs，临床药师（兼健康管理师）共进行了168次介入干预，其中患者层面89条（52.98%），药物层面79条（47.02%），具体情况见表6，通过临床药师（兼健康管理师）的宣教，患者能接受临床药师（兼健康管理师）提供的药物重整方案，接受介入方案并完全执行率为100%，问题全部解决。如患者女性，60岁。诊断：CKD3期、高血压病、痛风。联合门诊就诊时医嘱：氯沙坦钾片100mg po qd，非洛地平缓释片5mg po qd，复方α酮酸片3粒 po tid，苯溴马隆片50mg po qod，碳酸氢钠片1g po tid。患者诉3天前突然痛风发作，药师询问后发现患者因苯溴马隆片用完未继续配药，遂进行依从性教育，患者已知晓并遵从。DRP类别为P1.2，原因是C7.1，干预是I3.4，问题全部解决。

     对发生的93个DRPs进行潜在危害性评估，其中发生最多的为C级共29个（31.18%），D级27个（29.03%），A级25个（26.88%），E级11个（11.83%），B级1个（1.08%）。2.5    DRP潜在危害性评估

3        讨论

3.1 联合门诊是药师参与服务的重要途径

定期随访、自身管理对CKD的控制至关重要，多方面的干预可以提高CKD患者对疾病的认知以及自我管理意识。通过医师、护士、营养师、临床药师（兼健康管理师）多方位的合作，为患者制定合理的治疗方案、营养饮食、用药指导和生活教育，从而改善患者疾病进展。药师对门诊患者进行药物重整可以大大减少用药错误并对患者进行用药教育，提高患者用药的依从性，保证服药的安全性及有效性^[7]。我们总结的居家→门诊→住院→居家这一闭合服务模式中，联合门诊是目前最薄弱的环节，但却是连接居家和住院的重要纽带，不可或缺。多学科联合门诊对于CKD患者来说可以提供全方位、全程化的诊疗服务，对提高患者自我管理也有重要意义。  

3.2    药物重整是联合门诊药学服务的重要内容

由于慢性肾脏病患者常常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、高尿酸血症、高磷血症等，因此，患者服用药品种类较多，常常会出现漏服、用法用量错误等。临床药师（兼健康管理师）通过比对当前用药清单、本次就诊医师开具的处方及病历本中的药物信息，时有发现三者之间不一致的情况，我们需要解决这些DRPs，避免患者漏用和使用有害或不必要的药物。要识别这些DRPs，药物重整必不可少。此外，还应该注意仔细询问患者服药过程中是否发生不良反应，有无潜在的药物相互作用，用药依从性情况等。临床药师（兼健康管理师）需要具备扎实的沟通技巧及药物问题敏感性，才能做好患者药物管理。

3.3    门诊CKD患者药物相关性问题

在88例患者中共发生了93个DRPs，大部分与治疗有效性有关（表4）。这可能由于大多数患者为首次门诊就诊，院外缺乏专业人员监管用药，患者对疾病进展认识、重视程度不够，常出现随意用药、漏服药物甚至未服药等情况，用药风险大大增加。在我们的研究中，有36.36%的患者“服药剂量不够或根本未服药”、58.33%例患者“患者服药时间或服药间隔不适当”（表5），这凸显了患者在出院后的用药风险不可忽视。有超过50%的患者不能够完全按照医嘱服用，最常见的是将所有药物一起服用，导致潜在的药物相互作用，药物疗效下降或出现胃肠道不适等情况。DRPs危害性评价中近60%未对患者造成危害，但E级占11.83%，已对患者造成一定的危害，需要引起医师药师的重视。由此可见，临床药师（兼健康管理师）对患者开展用药指导和教育工作已迫在眉睫，刻不容缓。通过干预，绝大多数患者能够接受建议，DRPs得到解决。

我院已对CKD患者肾内科如何开展药学服务以及药物重整等工作进行了探索^[8-10]，多学科的联合门诊服务是对前期工作进一步的完善和补充，临床药师（兼健康管理师）在门诊对CKD患者开展药物重整以及用药指导、教育工作，可以发现并及时解决DRPs，提高患者用药依从性，保障患者用药安全。

参考文献：

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[3] Ho C P, Lee T J F. The Reliability and Validity of the Chinese Version of the Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale[J]. Value in Health, 2014, 17(7): A730.

[4] Foundation, PCNE. PCNE Classification for drug related problems V9.0. [EB/OL]. [2019-07-30]. https://www.pcne.org/upload/files/334_PCNE_classification_V9.0.pdf

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[6] National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. About Medication Errors[EB/OL].[2020-06-01]. http://www.nccmerp.org/aboutMedError.html.

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作者简介：

第一作者：杭永付，男，35岁，硕士，主管药师，健康管理师，苏州大学附属第一医院药学部。

研究方向：临床药学，电话：13584853217，Ｅ-mail：hangyongfu1986@163.com

通讯地址：苏州市姑苏区平海路899号苏大附一院总院临床药学室

邮编：215000