健康管理师从本次新冠获得的启发和机遇

—从老年共病人群的管理策略谈起

      浦剑虹  苏州大学附属第一医院健康管理中心

【摘要】 2019—2020年新型冠状病毒从发生、发展、蔓延到成为“全球性大流行病”过程中，近九万的感染者，其中有基础疾病的老年及慢性病人群，新冠感染率，感染后严重程度、病死率远高于健康人群。而老年人是集多种慢性疾病于一身的共病人群的代表，也是本次新冠易感的高危人群。常态化环境下，健康管理师应从老年共病的管理、管理的途径和模式、健康管理的多学科干预等环节进行反思，以社区为健康管理的基础，互联网平台为支撑，社区-医院联动，改善生活方式和调节饮食结构为健康管理基石，加强慢性病管理，通过积极措施，保障老年共病人群及其他慢病人群健康。从健康管理防未病的角度，还是出现症状后治已病的环节，做到环环相扣，降低共病人群疾病的病重率、致残率和各种全因或心脑血管疾病的死亡率。

【关键词】 新型冠状病毒  共病  健康管理师  社区-医院联动  互联网平台  常态化环境 慢性病管理   防未病   治已病  

2019—2020年新冠从发生、蔓延到成为“全球性大流行病”，我国累计感染8万五千余人次，死亡4千余人。国内一项7万余病例的研究显示新冠感染的粗病死率为2.3%^[1]，死亡率分别是合并癌症5.6%，合并高血压6%，合并慢性呼吸系统疾病6.3%，合并糖尿病7.3%，而合并心血管疾病10.5%^[2]。

经济发展，社会进步，医疗水平的提高，人口平均期望寿命逐渐延长。至2018年，我国60岁及以上人口2.5 亿，占总人口 17.9%。而老年人群组织器官逐渐退化，加上成人期所患疾病延续至老年期，许多老人是2种或2种以上慢性病同时存在，即共病状态。澳大利亚一项对50岁及以上人群的横断面调查显示， 82％的被调查者至少存在1种慢性病，52%至少存在2种慢性病，≥75岁人群中，73%至少患有2种及以上慢性病^[3]。胡小兰^[4]的一项系统评价显示我国60岁以上的老年人有 6.4%-76.5%患有≥2种慢性病。

上世纪末，全球的疾病谱由急性传染病转为慢性非传染性疾病，慢性病成为老年人健康的最大杀手。这次新冠作为突发的传染病事件，使得本存在基础疾病的老年人、老年共病人群成为此次感染性疾病侵犯及侵犯后容易出现病情危重的高危人群。因此，疫情后常态化环境下，健康管理师对于老年共病、慢性病人群的关注点应从“单一疾病”向“共患疾病”，从疾病症状出现后的治疗转向疾病症状发生前的预防，加强共病、慢性病人群的健康管理至关重要。

1、常态化环境下，对于老年共病的管理反思

  新冠作为突发传染病得到有效控制，但它防不胜防，而老年人群、慢性病人群是首当其冲受到损害的群体。在常态化环境下，健康管理师做好老年共病群体的健康管理，减少突发传染病及一般感染性疾病对此类人群的侵袭，减少病死率至关重要。

 1.1高血压及合并糖尿病或慢性肾病等共病人群：（1）高血压人群：年龄≥60岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗［5， 6］，将血压降至＜140/90 mmHg［7，8］，年龄≥80 岁，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗［7］，首先应将血压降至＜150/90 mmHg， 耐受性良好，进一步将血压降至＜140/90 mmHg［9，10］，经评估，衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于 130 mmHg；（2）高血压合并糖尿病：年龄≥65 岁，健康，完整的认知状态，预期寿命长，则血压需控制在140/90 mmHg以下，合理的糖化血红蛋白控制在7.5%以下；对于年龄≥80 岁，健康状况差，并发症多，预期寿命短，认知下降或痴呆状态，则血压控制在150/90mmHg, 糖化血红蛋白控制在8.5%；状态介于两者之间者，血压控制在140/90mmHg以下，糖化8.0%以下。（3）高血压合并肾病：疫情中对血管紧张素转化酶2（ACE2）在RAS系统影响尚无定论，较多人因担心感染2019-nCOV而停用RAS抑制剂，部分高血压人群血压波动，其中包括老年共病人群，并因此出现突发事件。因ACEI和ARB类药物有稳定的降压作用，同时对冠心病、心功能不全、糖尿病或高血压肾病具有降压以外的心肾保护作用，常态环境下，RAS系统抑制剂仍是老年高血压、合并糖尿病肾病、合并心血管疾病等共病的首选药物。

  1.2 老年心脑血管疾病人群：（1）以指南或专家共识为基础，结合老年共病的特点，疾病特征，精准降压；（2）降脂药物、抑制血小板聚集药物的规范使用；（3）对于各种心脏疾病终末期致心功能不全的管理：限盐限水，保持内环境稳定，减少恶性心律失常或快速室上性心律失常发生，减少肺部感染致心衰加重的诱因，稳定焦虑或抑郁情绪对心功能的影响，间断利尿减轻全身水负荷，使用RAS抑制剂及一些药物改善心室重塑，加强平时血压、心率和心律的监测。

除上述治疗原则，老年共病或慢性病群体，治疗性生活方式干预是所有治疗的基石，是最基本的健康管理措施，戒烟、限酒、体重管理（体重指数<24），运动干预（每周150分钟中等强度的运动）、充足的睡眠、限制盐的摄入(高血压人群控制在5克以下,心功能不全控制在2克以下)，情绪管理和建立良好积极的心态，这是常态环境下，健康管理师加强管理的着手点，重点所在。

  1.3 对于老年基础疾病伴老年综合征人群（基础疾病合并衰弱、焦虑或抑郁等老年综合征）：这些老年共病人群，由于社会角色的变化，存在感的缺失，子女关爱的减少，多种躯体疾病的并存，疾病治疗效果的波动，营养摄入不足，身体锻炼下降，导致焦虑、抑郁或衰弱等老年综合征的发生，突发事件的出现，各种不良信息的刺激，使原有的焦虑或抑郁进一步加重，这将导致免疫力下降，常态化环境下，在加强老年共病人群基础疾病干预同时，适当心理疏导，增加对老年共病人群的关心、照护。

  1.4 对于慢性阻塞性肺部疾病人群：本次新冠感染期间，合并慢性阻塞性肺部疾病的老年共病人群，是本次流行性疾病的高发病、高病重率、更是高死亡风险人群。常态化环境下，更要加强患有慢性阻塞性肺部疾病的老年共病人群的肺部干预：（1）提高免疫力：合理充分全面的营养素摄入，充足的睡眠、良好的心态、适当的身体锻炼是提高免疫力，降低各种感染性疾病侵袭的最基本要素；(2)吸入性药物的使用：无论是慢性阻塞性肺部疾病发作期或缓解期人群，都需要吸入一些药物，包括定量压力吸入剂，如万托林气雾剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂，代表药物信必可都保；准纳器，代表药物舒利迭；单剂量干粉剂（吸入性胶囊），代表药物思力华。这些药物的长期使用，减少COPD急性加重的频次，减轻发作时的严重程度，减少急性发作时激素的使用剂量，增加抗菌素使用的效果减少发作所致的心脏基础疾病的恶化或心肺疾病死亡率，延缓肺功能的恶化。

2、老年共病人群，作为慢病管理的主要群体，管理的途径和模式

  2.1 加强社区对高龄老年共病人群的健康管理：高龄老年共病人群是弱势群体，基础疾病多而重，存在老年综合征、认知功能下降，受教育程度低，学习能力差，因此，他们无法从“互联网+医疗”的模式得到任何医疗信息和帮助。社区医生需担负起健康管理师的职责，对他们进行干预、管理和随访。（1）对社区内的高龄老人进行体检，建立健康档案，根据基础疾病伴阳性结果进行风险评估；（2）对社区内的高龄共病老人根据受教育程度，认知情况，酌情开展健康教育活动，健康讲座，系列义诊（活动内容涉及慢性病的管理，血糖、血压的随访，适合老年人的饮食指导，身体活动方案、认知功能锻炼、心理疏导等）；（3）针对性干预指导：结合体检结果及基础疾病情况，给与针对性的用药建议，鼓励老人施行健康、科学的生活方式。

  2.2 通过互联网模式加强年轻老年共病人群的健康管理：年轻的老年共病群体经济状况良好，受教育程度较高，暂时无认知功能减退，主动学习能力强，存在共病，但共病的程度不严重，暂时无脏器损害，新冠期间，因线下就医的暂时中断，推出了网上预约、网上咨询答疑、网上健康问题关注、网上科普文章推送、各医疗机构大咖医生的定期网上讲座形式，使得疫情后，互联网+医疗模式或通过互联网进行健康管理成为一种可能。逐步探索健康管理同物联网^[11]、信息化^[12]、数据挖掘技术^[13]相融合，智能监护设备等参与到年轻共病老年人群的健康管理中，通过互联网获得健康信息，合理生活方式指导，自己各种慢病控制的情况，延缓疾病进展，延长疾病无症状期的时间，推迟并发症的发生等等。

上述两大措施，对于共病人群，无论是年轻老人亦或高龄群体，通过互联网的主动管理还是通过社区的被动干预，最终使共病人群的各项指标如血压、血糖、血脂、慢性阻塞性肺病、基础的心脑血管疾病处于相对稳定状态，心理状态良好，减少因突发事件致就医突然中断，或减少因感染性疾病侵犯导致此类人群在原有基础疾病控制不良情况下出现脏器续贯性损害而病死率增高。

2.3 加强医院—社区联动模式：对于共病人群，社区健康管理师的干预和互联网平台的支持，本人熟悉自身各种疾病的情况，社区掌握第一手资料，在个体出现病情变化时，迅速至相应的上级医院进行对症、对因、及针对并发症的治疗。使得社会对于该类共病人群，无论是从健康管理防未病的角度，还是出现症状治已病的环节，都能做到环环相扣，降低共病人群疾病病重率和各种全因或心脑血管死亡率。

3、探讨老年共病人群健康管理的多学科模式

新冠的爆发，从另一侧面反映全球和我国的老龄化趋势日益严重，由于不良生活方式和人口老龄化导致老年共病人群的增多，而“健康中国、健康老龄化 “的提出，给临床工作、老年共病人群的健康管理带来了新的挑战。基于上述的要求，对老年共病人群的医疗，应该从以“疾病”为中心向以“患者为中心”的个性化诊疗模式转变，从对老年共病人群的慢性病治疗模式向因慢性病导致的失能预防模式转变。这一转变过程，需要各级医疗机构的健康管理师积极参与，通过各环节的健康管理，使老年人群少得病、晚得病，使共病人群病而不残，残而不废，提高生活质量。 

老年共病人群的特点是多种慢性疾病累及全身多个脏器，各种慢性疾病之间又相互影响，互为因果，某一脏器的发病影响其他器官的功能，即所谓牵一发而动全身。老年共病人群常常会因基础疾病的急性发作致某种不适主诉而辗转于多个专科，而目前各临床专业的不断亚专科化，导致这些人群的过度检查、过度用药，治疗矛盾等问题的反复出现。所以才会提出老年共病人群健康管理的多学科模式。可以就老年共病人群的慢性疾病、各项基础指标、用药情况、认知状态、营养状况、是否存在焦虑或抑郁、是否有衰弱、是否已有某一脏器功能的失代偿，请多个学科如老年科、营养科、精神科、药剂科、康复科多学科施行综合管理，帮助此类共病人群尽快恢复原有功能状态，减少失能发生，提高生活质量^[14，15]。

4、总结

我国新冠疫情早已遏制，期间患有基础疾病的人群，老年共病人群易感、感染后病重、感染后死亡风险远高于健康人群。中国至2018年，超过60岁的老年人口已达2.5亿，而这部分老年人是易患两种以上疾病即共病的主体。健康管理师如何对这部分群体进行健康管理，无论是疾病稳定时通过社区、互联网的监测还是慢性病急性发作时的多学科团队模式，这里作了尝试性的分析和设想。希望通过上述的干预，落实到各个层面，最终使共病人群获益。在共病情况下，病而不残，残而不废，再遇突发事件时，不至于成为首当其冲的弱势群体。

参考文献

[1] 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.

[2] Cui Jie, Li Fang, Shi Zheng-Li.Origin and evolution of pathogenic coronaviruses[J].Nature reviews. Microbiology,2019,17(3):181-192.

[3] Islam MM, Valderas JM, Yen L, et al.Multimorbidity and comorbidity of chronic diseases among the senior Australlians: prevalence and patterns[J].PLoS One,2014, 9: e83783.

[4] 胡小兰.社区老年慢性病共病的现况调查[D]. 首都医科大学, 2015.

[5] Lonn EM，Bosch J，LópezJaramillo P，et al．Blood-pressure lowering in intermediaterisk persons without cardiovascular disease［J］.N Engl J Med，2016,374( 21): 2009－2020．DOI: 10．1056/NEJMoa1600175．

[6] Sundstrm J，Arima H，Jackson R， et al． Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and metaanalysis［J］.Ann Intern Med，2015，162(3) : 184－191．DOI: 10．7326/M14-0773．

[7] Whelton, Paul K.,Reboussin, David M.,Wright, Jackson T., Jr..A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control REPLY[J].The New England journal of medicine,2016,374(23):2294-2294.

[8］Ettehad D，Emdin CA，Kiran A， et al．Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis［J］．Lancet，2016，387( 10022) : 957－967．DOI: 10．1016/S0140-6736( 15) 01225-8．

[9］ Williamson JD，Supiano MA，Applegate WB，et al． Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial［J］.JAMA，2016，315( 24) : 2673－2682． DOI: 10．1001/jama． 2016．7050．

[10] Bulpitt CJ,Staessen JA,Dumitrascu D, et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.[J].The New England journal of medicine,2008,358(18):1887-1898.

[11]王和,吴凤洁.物联网时代的健康保险与健康管理[J].保险研究,2011,(11):78-82.

[12] 曾斐,朱菊平.健康管理过程中的信息化平台探索[J].卫生软科学,2011,25(6):372-374. DOI:10.3969/j.issn.1003-2800.2011.06.003.

[13] 富春岩,葛茂松,富野.基于数据挖掘的健康计划管理系统设计[J].佳木斯大学学报（自然科学版）,2011,29(1):44-46. DOI:10.3969/j.issn.1008-1402.2011.01.010.

[14] 刘晓红,朱鸣雷.老年住院患者的综合管理[J].中华老年多器官疾病杂志,2015,(2):81-83. DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.019.

[15]齐海梅.加强老年病患者的综合管理[J].中华老年医学杂志,2017,36(3):233. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.03.001. 

  通讯地址：苏州大学附属第一医院健康管理中心（平海路899号或十梓街院区188号）

  邮政编码215000  电话13306139533  邮箱：pujianhong1970@sina.cn